わたなべクリニク院長雑記

開院以来の9年間で計126症例の日帰り前立腺生検を再検討しました。以下、結果です。

平均年齢 60

生検結果:51例(全体の40%)で前立腺癌を認めました。

悪性度が低い高分化型前立腺癌G1(グリソンスコア3+3):13例

悪性度が中等度の中分化型前立腺癌G2(グリソンスコア3+4):6例

悪性度が中等度の中分化型前立腺癌G3(グリソンスコア4+3):10例

悪性度が高い低分化型前立腺癌G4(グリソンスコア4+4):12例

悪性度が高い低分化型前立腺癌G5(グリソンスコア4+5以上):10例


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鏡視下手術・ロボット支援手術は当院紹介先での手術援助
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鏡視下手術は基幹病院での手術援助症例




 人生100年時代と突然言われても俄かには現実感が湧かない言葉でありましたが、どうやら絵空事ではないらしいと知りました。海外からの報告によると"日本では2007 年に生まれた子供の半数が107歳より長く生きる"とされており、国連推計でも2050年までに100歳以上の人が100万人を超えるという予測がされています。政府は2017年に"人生100年時代構想会議"を立ち上げ、教育や雇用制度、社会保障など国の制度はどうあるべきなのか検討し始めております。これからは「教育・仕事・老後」という3ステージの従来の人生ではなく、職業寿命を伸ばした「定年も隠居もない人生設計」を考えなさいということかもしれません。

 "人生100年時代"となる根拠として、死亡原因第一位の悪性新生物を克服できる時代になってきていることが挙げられます。癌の早期発見にはmicroRNAを用いたリキッドバイオプシーなど特異度の高い検査がまもなく実用化され、1滴の血液で多くの癌のスクリーニングが可能になる日も遠い未来ではありません。もちろん非侵襲的スクリーニング検査は前立腺癌の腫瘍マーカー(PSA)が抱えるような過剰診断などの問題も内包していることを承知しておく必要はありますが、膵臓癌のように部位別癌死亡率第4位にも関わらず早期診断が難しい癌腫には福音となるかもしれません。また、私の学生時代には想像もつかなかったことですが、ピロリ菌を始めHPVや肝炎ウイルスなどの感染症が多くの癌発症に関与していることの発見は癌予防を大きく変化させてきております。さらに遺伝子で発症を予測し早期介入する医療も登場しており、このような"先制医療"が癌発症そのものを抑制し、"人生100年時代"において医療費を削減しつつ高齢化社会を維持することにも貢献すると期待されています。

 "人生100年時代"において医療人が果たすべき役割の一つは、これから迎える"定年も隠居もない"超長寿社会のなかで平均寿命と健康寿命との差を縮めることではないでしょうか。2016年の厚労省の報告では、平均寿命は男性81歳、女性87歳に対して健康寿命は男性72歳、女性75歳と人生の最後の約10年は日常生活に制限のある「健康ではない期間」があります。この健康でない期間の原因には脳血管疾患や心疾患、糖尿病などの生活習慣病の他、整形外科疾患などが関与していますが、我々医療人はこの期間をどのようにして短くしていくかを考えていかなくてはなりません。

かつては死亡率第1位の疾患であった脳血管疾患は2017年には3位にまで下がっておりますが、平成25年国民生活基礎調査によると寝たきりの原因の約4割は脳血管疾患(脳卒中と脳卒中による認知症)と報告されています。心疾患も含めて動脈硬化関連疾患が健康寿命に及ぼす影響は何よりも大きいことには異論はないでしょう。

1987年にスタチンが商品化されて以来、多くの脂質異常症は治療可能となり、種々の降圧剤、インスリンや経口糖尿病治療薬も長い歴史があります。それにも関わらず生活習慣病が社会的に克服されているとは言い難い状況です。生活習慣病は病識が乏しいことに加え、食生活を変えることはライフスタイルを変えることですから患者自身の資質に大きく左右されるのだと考えます。

2016年の報告によると生活習慣病の原因となる肥満の割合は20歳以上で男性約3割、女性約2割となっています。肥満の解消は生活習慣病治療の第一歩です。最近、食事療法の指導を含めたパーソナルトレーニングが流行りですが、カロリー計算を基にした減量体験は少なからず良い学習になります。医療者も教科書的な食事療法の説明だけではなく、"結果にコミット"した熱意ある指導をする必要があります。

私は25年間ほど透析医療に従事していましたが、糖尿病性腎症患者の透析導入ほど残念な気持ちになることはありませんでした。他の腎疾患とは異なり糖尿病による慢性腎不全は防げたかもしれないという思いがあったからです。顕性腎症になる前から"食事療法しましょう、減量しましょう"と熱心に説明しても患者さんの性格などに大きな壁を感じることもしばしばあります。今後の生活習慣病の治療には、薬物療法とともに精神面からアプローチする技術の確立も必要だと思います。

三菱総研の提言によると、医師の診療以外に医療サポートするチームによる"伴走医療"は糖尿病に限ったとしても利用意向を持つ人は全国で約260万人を数え、 "伴走医療"を生活習慣病診療に導入することで医療費は約2兆円減少すると報告しています。

薬物治療がほぼ確立されている生活習慣病に残された課題は、啓発を含む患者教育とメンタルアプローチの体系化のような気がします。鳥取県でも昨年"糖尿病性腎症重症化予防プログラム"が策定されました。潤沢な予算と人材を投入しないと十分には機能しないかもしれませんが、伴走医療の観点からも良い試みだと思います。今後の成果に期待しています。

診療統計は医療機関の評価や改善点の検討のため必要と考えております。当院では開院以来の6年間で計79症例の日帰り前立腺生検を施行しています。

1)患者背景

・平均年齢 66歳(51歳から79歳の方に前立腺生検を行っておりました。)

・PSA値 平均10.00ng/ml(中央値 8.0ng/ml) 実際にはPSA4.18から初診時に既に進行癌だった方のPSA2344ng/mlまでの幅がありました。また生検施行し前立腺癌を認めた被験者のPSAの平均値も10.00ng/mlでした。

・前立腺推定重量 54g(20180g) 前立腺の大きい方の生検は尿閉や血尿などの合併症が起きやすくなります。30g以上を前立腺肥大症と考えておりますが、180gの患者さんでも比較的年齢が若く排尿障害がない方でしたので生検後のトラブルはありませんでした。

2症例では脳梗塞後の抗凝固剤を内服しておりましたが、主治医の判断で休薬可能と判断され1週間休薬後に外来生検を施行しておりました。

2)合併症

・術後直腸出血:5分間程の圧迫止血を要する6

・血尿:生検直後に微量出血21例、翌日までの淡い血尿7例、2日目までの淡い血尿3例 7日目までの淡い血尿2例・・・45例は血尿を認めておりません。

・尿閉 2例:2例とも著明な前立腺肥大症の方で一人は帰宅後に排尿できず夕方に再受診され尿道留置カテーテルを1日留置しました。翌日抜去し自力排尿可能となり合併症はありませんでした。もう一人の方は夜間に基幹病院の救急外来受診され導尿をされました。翌日よりは正常に自力排尿可能でした。

・発熱・急性前立腺炎なし。

 前立腺生検で一番困る合併症は発熱・感染症です。出血はいずれ止まりますし、尿閉も一過性の合併症だと考えています。大学病院や基幹病院勤務の頃は年間5080例近い前立腺生検を経験しておりましたから、急性前立腺炎から敗血症に至った症例も複数回ありましたし、椎間板炎まで併発し椎弓切除術を必要とした症例も経験しております。予防的に抗生剤投与をしておりますが、症例数が増えればいずれ当院でも起きうる合併症と想定しています。前立腺生検のブログでは一般的な合併症の発生率も記載しておりますが、全国的な前立腺生検における合併症の発生率に比べ当院の合併症発生率は少ないようです。生検方法にコツはあるのですが、当院での合併症の少ない理由として 1)外来生検なので重篤な合併症のある方や合併症の起きそうな予感(非科学的な表現ですが、長年の経験でそう感じる時があります)がする場合は基幹病院に紹介している。2)教育機関としての基幹病院では研修中の医師が生検することが少なくない、ことが要因ではないかと推測しております。

3)生検結果

 31例(全体の39%)で前立腺癌を認めました。

悪性度が低い高分化型前立腺癌G1(グリソンスコア3+3)         :5例

悪性度が中等度の中分化型前立腺癌G2(グリソンスコア3+4)  :4例

悪性度が中等度の中分化型前立腺癌G3(グリソンスコア4+3) :7例

悪性度が高い低分化型前立腺癌G4(グリソンスコア4+4)        :7例

悪性度が高い低分化型前立腺癌G5(グリソンスコア4+5以上) :8例


2019年4月追記:開院以来の7年間で計90症例の日帰り前立腺生検を再検討しました。以下、結果です。

・平均年齢 66

生検結果:37例(全体の41%)で前立腺癌を認めました。

悪性度が低い高分化型前立腺癌G1(グリソンスコア3+3)         :7例

悪性度が中等度の中分化型前立腺癌G2(グリソンスコア3+4)  :5例

悪性度が中等度の中分化型前立腺癌G3(グリソンスコア4+3):8例

悪性度が高い低分化型前立腺癌G4(グリソンスコア4+4)       :9例

悪性度が高い低分化型前立腺癌G5(グリソンスコア4+5以上):8例


 

 

お蔭様で開設5年を迎えることができました。これまでの診療の反省と医院の現状を知るためにも疾患別の統計を取りました。当院の姿を知っていただくには良い機会と思い掲載いたします。過去5年間の治療歴のある患者さんの数です。

 

内科疾患:

・2型糖尿病182人、高脂血症302人、高血圧症435人、高尿酸血症109

・慢性腎臓病244人、慢性腎不全16人、IgA腎症6人、慢性糸球体腎炎5人、多発性のう胞腎8

・肺気腫16人、気管支喘息152

・心房細動8人、陳旧性心筋梗塞9人、狭心症42

・慢性胃炎327人、逆流性食道炎51

・脳梗塞23人、甲状腺機能亢進症6人、甲状腺機能低下症7

 

泌尿器科疾患

・前立腺がん201人、膀胱がん132人、腎がん37人、腎盂がん11人、尿管がん12人、精巣がん6人、がん性疼痛緩和(麻薬投与)6

・過活動膀胱1329人、神経因性膀胱441人、自己導尿患者数74人、前立腺肥大症1046人、間質性膀胱炎7人、慢性前立腺炎88

・尿路結石548

・急性膀胱炎1582人、急性腎盂腎炎49人、急性精巣上体炎88

・夜尿症197人、膀胱尿管逆流症11

・クラミジア尿道炎164人、淋菌性尿道炎64人、梅毒6人、尖圭コンジローマ17人、性器ヘルペス18人、勃起不全190人、男性更年期26

 

皮膚科疾患

・アトピー性皮膚炎463人、皮脂欠乏性皮膚炎2576人、手湿疹963人、脂漏性皮膚炎718

・蕁麻疹490人、かぶれ1726

・イボ1001人、水イボ282人、帯状疱疹198人、単純ヘルペス361

・飛び火349人、にきび294

・足白癬758人、爪白癬124

・粉瘤90人、粉瘤化膿135

・男性型脱毛35

・尋常性乾癬24

 20年前Stanfordでお世話になった方がフランスのブーレズ・パスカル賞を取られたとの報告が年賀状でありました。不覚にもブーレズ・パスカル賞を存じあげていなかったので調べてみるとノーベル賞受賞者もこの賞を多く受賞しているらしく、受賞者はパリ大学に招聘され1年半の間、研究と講演をする栄誉が与えられるようです。お正月から学問に身を捧げる人の成果を聞けて本物の学者の生き様に感動しました。大学の留学生センターでアパート探しに途方に暮れている時、声を掛けてくれた初めての日本人が奥様でした。疲れ切っていた私をよっぽど哀れに思われたのかその日の夕食に招いていただき、美味しい手作り料理で生き返ったことを思い出します。現地の医学系留学生は一様に耐乏生活でしたが、ご夫婦は省庁からの派遣なので車も2台支給されてMenlo Parkの高級アパートに住んでおられました。1995年頃はインターネットの創成期でしたので、私はメールを使った経験もなく留学前は米国とはFAXでやりとりをしていました。いきなりメールアドレスを聞かれて恥をかいた覚えがあります。メールでなんでもできる今とは隔世の感があります。

 私の住まいとなったCalifornia ave.界隈ではgoogleなどが産声をあげていたようですがその存在を知るのはもっと後になってでした。Hewlett-Packardの敷地の間を通って研究室に毎日通い、波乗りに行くときはいつもAppleの建物を横目で見ながらfreewayを車で走ってました。大学内にはMicrosoft寄贈の校舎も建造中でした。まさにITの勢いを感じる頃だったと思います。しかしながら私の周りにはIT関係者はおらず、正直言うと当時はその本当の可能性を理解しておりませんでした。ただ、世界中の研究者がStanfordに集い切磋琢磨している事は肌で感じておりました。私のアパートの隣は神戸大学の医師で不夜城の研究室で猛烈に研究しており、階下はウイーン大学のウイルス学者の家族が住んでおりました。途中でお隣さんが理化学研究所の統計学者に変わったので統計の相談に行ったら、半端なく深い話になりまったく理解不能でしたが数学者の奥深さだけは理解できました。気楽に人に聞いてはいけないものだと反省した覚えもあります。大学周辺のカフェには週末はのんびりと新聞を読んでいる人達が沢山いますが、この中にノーベル賞の人もいるんだろうな〜と密かに思いながら家族と朝食を摂っていました。今でもStanfordには3〜4年に1回は訪れますが、Facebookの本拠地にもなっており時代の流れの傍観者のような気分になり、自分も齢を重ねているのだと自覚させられます。

血液検査でPSA (前立腺特異抗原) という物質が高い 値の時は肥大症や炎症以外に前立腺の腫瘍が疑われます。直腸診 (図1) や超音波検査、MRIなども前立腺の腫瘍を診断する手段です。しかしいずれの検査も、 疑いにとどまるだけで確定には至りません。前立腺腫瘍の診断を確定する唯一の方法は、前立腺の細胞を採取する前立腺生検です。

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実際の生検の方法

 仙骨麻酔 (尾てい骨の近傍に麻酔を注射針にて注入する方法)を行った後に 肛門から超音波検査のプローブ(図2)をいれ、まず前立腺の内部の様子を調べます(図3)。その後、直腸内腔から直径約 1.5mmの針を前立腺へ向かって1012箇所刺し前立腺の組織を採取します。生検自体は約3〜4分で終了します。

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生検後の合併症

1) 血尿 (約30%)

 前立腺は膀胱の出口にあるため、検査後に血尿となることがあります。通常は23日で肉眼的には消失します。しかし血尿が強い場合は、入院紹介が必要となる場合があります。また狭心症、脳梗塞などのため抗凝固剤 (血液を固まりにくくするお薬) が投与されている場合は、薬の内服を7日間以上中止する必要があります。受診時には必ず現在飲んでいる 薬を持参してください。抗凝固薬、抗血小板薬としてよく使用されるのは、バファリン、パナルジン、 パナピジン、ワーファリン、エパデールなどです。これらの薬を内服されている方は申し出てください。

2) 発熱 (約1〜3%)

 生検の時は大便の通り道から針を刺しますので細菌を前立腺へ押し込み前立腺炎を引き起こす危険があります。そのため検査当日から数日間は抗生物質を投与します。 発熱した場合は、入院紹介が必要となる場合があります。

3) 尿道出血・血精液症

 検査後下着に血が付いたり、尿の出始めに血が出たりすることがあリます。また精液に血が混じり、赤色から茶褐色になることがあります。これらの症状がしばらく続くこともありますが、通常 健康への影響は有りません。

4)尿閉

前立腺の大きい人は、生検により一過性に尿が出ない(尿閉)になることがあります。その場合は数日間は尿道留置カテーテルという管を尿道に入れておかなくてはなりません。


生検前後の注意点

 生検日の朝にはなるべく排便してきてください。便秘などにて排便の自信がない方には便秘薬を処方いたしますので、申し出てください。

 生検後には、院内で1〜3時間安静にして貰います。自動車を運転して来られた場合には、十分に休んでから帰宅して貰う必要があります

 生検によって前立腺は炎症を起こします。そのため以下のことを守ってください。

アルコールは1週間控えてください。アルコールは血管を拡張する作用があり前立腺の炎症を助長する事があります。自転車・バイクも1週間は乗らないでください。機械的に炎症を増悪させることがあります。また長時間 (2時間以上) 座ったままでいることも好ましくありません。細菌感染予防のため、4-7日間程度、抗生物質を服用していただきます。

 

生検の結果と陰性の場合の注意

 生検の結果は2週間前後で判明します。結果については院長より説明があります。

腫瘍 () が検出された場合は、病気の進展度 (広がり) を検査した上で、最も適当と思われる 治療法の相談をご本人・ご家族を交えて行っています。

 腫瘍 () が検出されなかった場合は、ほぼ大丈夫と判断されます。しかし病気が存在しているのに針が当たらなかったり、非常に小さな病巣で発見できないこともあります。病気が見つからなかった方でも、定期的 (3ヶ月から1年ごと) に血液検査などを受けることをおすすめします。その後もやはり腫瘍が疑わしい場合は、再度生検をおすすめする場合があります。

PSAとは前立腺癌があると上昇する血中腫瘍マーカーです。前立腺癌では約90%以上の人が高値を示します。しかし,前立腺肥大症の方でも高い値になりますし、加齢とともに前立腺癌がなくても上昇することが知られています。その他、急性前立腺炎などの炎症でも急上昇することもあります。つまり、"PSAの上昇=前立腺癌"があるという訳ではありません。PSAの上昇を認める場合、以下の手順で検査します。PSAが4〜10ng/mlで約30% 10 ng/ml以上で約60%、40 ng/ml以上で100%の確立で前立腺癌があるとも報告されています。 

初診日

1.PSA・検尿を検査します

2.エコーで前立腺を観察します

3.直腸診(直腸に指を入れて前立腺の硬さをみます)をします

4.ここまでの検査がすべて正常であれば終診です。念のため6ヶ月?1年後には再度PSAの検査をしてください.

5.PSAが当院の測定でも異常の場合は(4ng/ml以下が正常),MRI検査を施行後、経直腸的エコーと前立腺生検を行います。当院では日帰り検査となりますので、1時頃から生検(仙骨麻酔などの準備に20分ほど掛かりますが、生検辞退は数分で終わります)し、出血が少なく排尿できれば3時には帰宅してもらいます。

 

再診日(前立腺生検による組織学的検査の結果が約10日後に判ります)

1.組織学的検査にて癌がある場合は,さらに精密検査が必要です。

2.PSA4~10ng/mlで組織学的検査にて癌がない場合は,3ヶ月おきにPSAの検査をします.PSAの上昇が続く場合は,あらためて前立腺生検をする必要があります。

3. PSA10ng/ml以上で組織学的検査にて癌がない場合は,1年以内に再度,前立腺生検を御願いすることもあります。 

 PSAが高い場合は,前立腺生検による結果が正常でもPSAを定期的に測定する必要があります.その理由は前立腺生検の針が癌に当たっていない可能性もあるからです。